COBASE Seguros - Corretora Bahiana de Seguros

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Cálculo Seguro Automóvel

Dados Pessoais:

Nome Completo:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Cep:

Telefone:

Fax:

Email:

Cnpj /Cpf:

Desejo Receber Retorno Via:

Data Nasc.:

Sexo:

Dados do Veículo:

Fabricante:

Modelo:

Nº de Portas:

Combustível:

Ano Modelo:

Ano de Fabricação:

Zero Km ?

Alienação

Informar opcionais:

Possui dispositivo antifurto ?
Sim Não
Que tipo ?

Possui seguro em vigor ?
Sim Não

Que seguradora ?

Vencimento:

Classe de bônus em vigor:

Houve sinistro ?
Sim Não
Que tipo ?

CEP do local onde o veículo pernoita:

Região de Circulação:

Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação

Cobertura Desejada:
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Responsabilidade Civil / Danos Materias e Corporais (Terceiros)
Casco: Valor do Veículo:

COBERTURAS ADICIONAIS:		R$:
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:

Outras Informações:

Dados do Condutor Principal:

Nome Completo:

Sexo:

Cpf:

Data nasc.
(dd/mm/aa):

Data da 1ª Habilit.
(dd/mm/aa):

Estado Civil:

Filhos
(Qtd / Idade / Sexo):
/ /

Grau de Escolaridade:
Primeiro Grau Segundo Grau Superior

Profissão:

Assinale todas as opções válidas quanto à sua residência atual:
Quitada
Financiada
Do segurado
De outros residentes
Alugada, Outras

Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:
Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar

Você trabalha e:
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha

Qual a quilometragem média?

Até 500 km/mês, isto é 15 km/dia
Até 1500 km/mês, isto é entre 15 e 50 km/dia
Mais 1500 km/mês, isto é mais de 50 km/dia

Demais condutores autorizados:

Nome do Condutor 1:

Habilitado desde:

Sexo:

Data Nasc:

Estado Civil:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 2:

Habilitado desde:

Sexo:

Data Nasc:

Estado Civil:

Parentesco:

Cpf:

Nome do Condutor 3:

Habilitado desde:

Sexo:

Data Nasc:

Estado Civil:

Parentesco:

Cpf:

Mensagem:

Após preencher o formulário, clique em [Enviar] e aguarde a mensagem de confirmação de envio dos dados.